Thành phần hồ sơ |
Loại giấy tờ | Mẫu tờ khai | Số lượng |
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). | Mẫu số 1a CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: .................................. Dân tộc: ............... Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp ngày .../ ... / ........ Nơi cấp: ……………… 2. Hộ khẩu thường trú: .............................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................... 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... ) □ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ ) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ ) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../…………. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ ………… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../... Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ……… 6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có 7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ........................... - Dạng tật: ................................................................................................................ - Mức độ khuyết tật: .................................................................................................. 8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /…………………… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ …………. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ………………. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………. 9. Thông tin về cha của đối tượng ............................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: …………………………………………. Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) | 01 |
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). | Mẫu số 1b CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: ....................................... Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………. Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: .............. 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. ) □ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... ) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... ) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / …………. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……... Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV .................................................................................. 8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp : ……………… Nơi cấp ....................... - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... 9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ………………………………………… Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) | 01 |
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). | Mẫu số 1c CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................ Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….…….. Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: ............ 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có 5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………………………… 6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người. 7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) 8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)... .................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ………………………………………. Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) | 01 |
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). | Mẫu số 1d CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). ....................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ………………….. Dân tộc: .............................. Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………… Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: .............. 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …………/ ....... Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …………../ ...... Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng……./ …….. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………… 5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có 6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ...................... - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... 7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ……………………………………………………………………………………………… 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): …………………………………………………………………………………… 9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): .................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ………………………………………… Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) | 01 |
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). | Mẫu số 1đ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: ......................... Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: ................ 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. ) □ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... ) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... ) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ………. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …... Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp : …………….. Nơi cấp ...................... - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... 8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng b) Nếu không thì ghi lý do: ........................................................................................... 9. Tình trạng hôn nhân : ................................................................................................ 10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người. 11. Khả năng tự phục vụ? ............................................................................................. 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ...................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…. Ngày cấp: ……………………………………… Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: …………………………………………. Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) | 01 |
Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); | Mẫu số 2a CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ........................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: ................................ Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: ................ 2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ...................................................................................... Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ........................................................................... 3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người). Cụ thể: - Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người) - Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người) - Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người) 4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có 5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ....................................... Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng): .................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….. Ngày cấp: ………………………………………. Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: …………………………………………. Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) | 01 |
Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP); | Mẫu số 2b CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG 1. Thông tin về hộ a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: .................................. Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: …………….. b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................ Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ........................................................................... c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………………………………………………………………………………………………. đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................ 2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................ Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ............... Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................ b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ......................... c) Có khuyết tật không? □ Không □ Có Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: .............................. - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... d) Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................. đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ ) e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ... .................................................................................................................................... 3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................... Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:....... Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................ b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .......................... c) Có khuyết tật không? □ Không □ Có Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................ - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh...................................................................................................................... ) đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ................. Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo) Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định. Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên ) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) | |
Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP). | Mẫu số 03 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: ................................. Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: ............. 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. ) □ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... ) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... ) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / …………. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../... Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ……… 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... 8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng b) Nếu không thì ghi lý do: ........................................................................................... 9. Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................. 10. Khả năng tự phục vụ? ............................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…… Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) | |
|