• :
  • :
CHÀO MỪNG ĐẾN VỚI TRANG THÔNG TIN ĐIỆN TỬ UBND THỊ TRẤN ĐẮK MÂM

Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

Cơ quan ban hành
Số hồ sơ 01
Lĩnh vực Thủ tục hành chính , Lĩnh vực bảo trợ xã hộ
Cách thức thực hiện
Hình thức nộpThời hạn giải quyếtPhí, lệ phíMô tả
Trực tiếp22 Ngày làm việc0 đồngNộp trực tiếp 
Thời hạn giải quyết 22 ngày
Đối tượng thực hiện Công dân Việt Nam
Cơ quan trực tiếp thực hiện Ủy ban nhân dân cấp xã
Địa chỉ tiếp nhận hồ sơ
Kết quả thực hiện
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính Nghị định số 20/2021/NĐ-CP. QUY ĐỊNH CHÍNH SÁCH TRỢ GIÚP XÃ HỘI ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG BẢO TRỢ XÃ HỘI
Cơ quan có thẩm quyền quyết định
Cơ quan được ủy quyền
Cơ quan phối hợp
Lệ phí
STT Mức phí Mô tả
Văn bản quy định lệ phí
Tình trạng hiệu lực Đã có hiệu lực
Mẫu đơn đăng ký Tải xuống
Văn bản quy định Tải xuống
File dính kèm Tải xuống
Ngày có hiệu lực Không có thông tin
Ngày hết hiệu lực Không có thông tin
Phạm vi áp dụng
Trình tự thực hiện

- Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai: + Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân; + Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con; + Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV; + Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai; + Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật. - Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại. - Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội. - Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. - Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

Thành phần hồ sơ
Loại giấy tờMẫu tờ khaiSố lượng
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).Mẫu số 1a CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: .................................. Dân tộc: ............... Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp ngày .../ ... / ........ Nơi cấp: ……………… 2. Hộ khẩu thường trú: .............................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .......................................................................... 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... ) □ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ ) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ ) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../…………. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ ………… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../... Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ……… 6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có 7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ........................... - Dạng tật: ................................................................................................................ - Mức độ khuyết tật: .................................................................................................. 8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /…………………… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ …………. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ………………. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………. 9. Thông tin về cha của đối tượng ............................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: …………………………………………. Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)01
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).Mẫu số 1b CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: ....................................... Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………. Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: .............. 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. ) □ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... ) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... ) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / …………. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……... Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV .................................................................................. 8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp : ……………… Nơi cấp ....................... - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... 9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ………………………………………… Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)01
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).Mẫu số 1c CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................ Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….…….. Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: ............ 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có 5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………………………… 6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người. 7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) 8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)... .................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ………………………………………. Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)01
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).Mẫu số 1d CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). ....................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ………………….. Dân tộc: .............................. Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………… Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: .............. 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 4. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …………/ ....... Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …………../ ...... Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng……./ …….. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………… 5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có 6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có - Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ...................... - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... 7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ……………………………………………………………………………………………… 8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): …………………………………………………………………………………… 9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): .................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: ………………………………………… Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)01
Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).Mẫu số 1đ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....) THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: ......................... Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: ................ 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. ) □ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... ) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... ) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ………. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………… Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …... Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……. 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp : …………….. Nơi cấp ...................... - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... 8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng b) Nếu không thì ghi lý do: ........................................................................................... 9. Tình trạng hôn nhân : ................................................................................................ 10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người. 11. Khả năng tự phục vụ? ............................................................................................. 12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ...................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…. Ngày cấp: ……………………………………… Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: …………………………………………. Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)01
Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);Mẫu số 2a CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT 1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ........................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: ................................ Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: ................ 2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ...................................................................................... Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ........................................................................... 3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người). Cụ thể: - Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người) - Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người) - Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người) 4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có 5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ....................................... Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng): .................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….. Ngày cấp: ………………………………………. Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: …………………………………………. Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)01
Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);Mẫu số 2b CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG 1. Thông tin về hộ a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: .................................. Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: …………….. b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................ Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ........................................................................... c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………………………………………………………………………………………………. đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................ 2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/… Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................ Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ............... Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................ b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ......................... c) Có khuyết tật không? □ Không □ Có Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: .............................. - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... d) Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................. đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ ) e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ... .................................................................................................................................... 3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................... Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:....... Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................ b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .......................... c) Có khuyết tật không? □ Không □ Có Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................ - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh...................................................................................................................... ) đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ................. Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo) Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định. Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên ) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).Mẫu số 03 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG 1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................... Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: ................................. Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / .... Nơi cấp: ............. 2. Hộ khẩu thường trú: ................................................................................................. Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ............................................................................. 3. Tình trạng đi học □ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. ) □ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... ) □ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... ) 4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có 5. Đang hưởng chế độ nào sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / …………. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../... Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ……… 6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có 7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp - Dạng tật: ................................................................................................................... - Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................... 8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng b) Nếu không thì ghi lý do: ........................................................................................... 9. Tình trạng hôn nhân: ................................................................................................. 10. Khả năng tự phục vụ? ............................................................................................. Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn. Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…… Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: …………………………………………… Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng. CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)
Số bộ hồ sơ
Mẫu đơn, mẫu tờ khai
Mẫu đơn, mẫu tờ khai Văn bản quy định
STT Tên thủ tục hành chính Cơ quan ban hành
Yêu cầu hoặc điều kiện để thực hiện TTHC Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP.